Geral / Artigos

Procedimentos de urgência/emergência e a carência dos contratos de saúde

Na semana passada tivemos a oportunidade de abordar a hipótese em que a recusa injusta da cobertura pelo plano de saúde enseja a reparação por dano moral.

Nesses casos, vimos que é considerada a higidez físico-psicológica do segurado que já se encontra comprometida em razão do seu estado de saúde.

Hoje veremos outra situação afeta aos planos de saúde em que o segurado/consumidor é protegido em face das regras contratuais firmadas.

Trata-se do entendimento que vem sendo proferido pelos tribunais no sentido de que o prazo de carência previsto no contrato deve ser afastado nos casos de urgência e emergência do procedimento.

Denota-se, dessa forma, a priorização do sentido maior do contrato firmado que é a proteção à vida e à saúde em detrimento da rigidez dos termos contratuais que preveem um prazo de carência para a cobertura dos eventos.

Nesse espeque, é importante destacar também a prescrição do artigo 35-C, da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao impor a cobertura obrigatória nos casos de emergência e urgência, veja-se:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

A título de ilustração, destaca-se um julgado do Tribunal Mineiro que determinou que o plano de saúde custeasse o tratamento de quimioterapia da requerente da ação, além de reembolsar os valores por ela pagos para custear o procedimento, tendo em vista a gravidade da doença a qual estava acometida, o câncer de mama, aliado ao fato de que a mesma se encontrava também em período gestacional.

Na decisão, foi ressaltado pelos julgadores que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais incompatíveis com a boa-fé e com a equidade, e que, os contratos de saúde possuem em sua essência a obrigação de prestar todo o serviço necessário e indispensável à manutenção da vida do consumidor.

Nesse sentido também é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça ao ressaltar que "a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado". (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, 4ª Turma, DJe 16/08/2016).

Número do processo citado: TJMG, Agravo de Instrumento nº 1.0000.16.041954-5/001, 15ª Câmara Cível, Relator(a) Des.(a) Claret de Moraes, Publicação: 22/02/2017.